Приложение № 5
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 29.11.2022 № 304
Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	1	
Сведения об иностранных источниках, объеме денежных средств 
и иного имущества, полученном от этих источников, в том числе
о банковских счетах, используемых для осуществления деятельности 
иностранного агента, целях и объеме их предполагаемого 
распределения (расходования, использования), целях и объеме 
распределения (расходования, использования), о получении 
организационно-методической, научно-технической помощи, 
помощи в иных формах от иностранных источников
Раздел I. Сведения об иностранном агенте
Региональная общественная организация 
«Общественная комиссия по сохранению наследия академика Сахарова»
(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента)
Сведения представлены:
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр 
иностранных агентов		

руководителем российского или иностранного юридического лица/
лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени
российского или иностранного юридического лица, сведения
о котором включены в реестр иностранных агентов		
	V	

руководителем (иным лицом, выполняющим организационно­
распорядительные или административно-хозяйственные функции)
общественного объединения, действующего без образования 
юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры 
без образования юридического лица, сведения о котором включены
в реестр иностранных агентов		

1	Должность (при наличии)	Исполнительный директор	
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Лукашевский Сергей Маркович	
3	Гражданство (при наличии)	РФ	

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	2	

4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)	Паспорт гражданина РФ 	
5	Адрес места жительства (пребывания) 
в Российской Федерации (при наличии)		
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
6	Контактный номер телефона	8-495-625-0667	
7	Адрес электронной почты	info@sakharov-center.ru	
7.1	Сайт/информационный ресурс	https://www.sakharov-center.ru/	
8	Идентификационный номер налогоплательщика 
(при наличии)		

9	Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны	
	«	14	»	апреля	20	23	г.			
		(подпись)		
10	Мной представляются следующие сведения	
											
	Раздел I	V	на	3	л.	Раздел II	V	на	23	л.	

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	3	

11		
	Информация представлена:	
	Непосредственно			
		
	в виде почтового отправления с описью вложения	V		

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	4	
Раздел II. Сведения об объеме денежных средств и иного имущества, 
полученном от иностранных источников, в том числе 
о банковских счетах, используемых для осуществления деятельности 
иностранного агента целях и объеме их предполагаемого распределения 
(расходования, использования), целях и объеме распределения 
(расходования, использования), о получении организационно­
методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах 
от иностранных источников
1	Информация об объеме денежных средств и (или) иного имущества, 
полученных от иностранных источников	
1.1	Общая сумма денежных средств, полученных от иностранных источников	0-00	
1.2	Способ получения денежных средств		
1.3	Полученное имущество (перечислить)	-	
1.4	Стоимость полученного имущества (в рублях)	-	
2	Информация о получении организационно-методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах от иностранных источников	
2.1	Вид/форма организационно- методической помощи	-	
2.2	Вид/форма научно-технической помощи	-	
2.3	Вид/форма иной помощи	-	

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	5	

3	Иностранные источники, предоставившие иностранному агенту денежные средства и иное имущество, организационно­методическую, научно-техническую помощь, помощь в иных формах	
		
	иностранное государство (Лист А)			
		
	орган публичной власти иностранных государств (Лист Б)			
		
	международная или иностранная организация (Лист В)			
		
	иностранный гражданин (Лист Г)			
		
	лицо без гражданства (Лист Д)			
		
	иностранная структура без образования юридического лица 
(Лист Е)			

	лицо, уполномоченное источниками, указанными 
в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Федерального закона
от 14.07.2022 № 255-ФЗ (Лист Ж)			
				
	гражданин Российской Федерации, получающий денежные 
средства и (или) иное имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Федерального закона
от 14.07.2022 № 255-ФЗ, либо действующий в качестве
посредника при получении таких денежных средств 
и (или) иного имущества (Лист З)			

	российское юридическое лицо, получающее денежные
средства и (или) иное имущество от источников, указанных
в пунктах 1 - 7 части 1 статьи Федерального закона
от 14.07.2022 № 255-ФЗ, либо действующее в качестве
посредника при получении таких денежных средств и (или) 
иного имущества (Лист И)			

	российское юридическое лицо, бенефициарными владельцами 
которого в значении, определенном пунктом 8 статьи 6.1
Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ 
«О противодействии легализации (отмыванию) доходов,
полученных преступным путем, и финансированию терроризма», 
являются иностранные граждане или лица без гражданства (Лист К)			

	лица, находящиеся под влиянием источников, указанных
в пунктах 1 – 9 части 1 статьи 3 Федерального закона
от 14.07.2022 № 255-ФЗ (Лист Л)			

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	1	
Лист А
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества,
полученных от иностранных государств, о целях расходования этих 
денежных средств и (или) использования иного имущества и целях 
и объеме их распределения (расходования, использования), а также
получении от них организационно-методической, научно-технической 
помощи, помощи в иных формах
1	Наименование иностранного государства	
		
2	Наименование и реквизиты документа(ов) – основания предоставления денежных средств и (или) иного имущества	
		
3	Вид предоставленного имущества:	
		имущество предоставлено	
		в собственность	в пользование	
								
	Земельные участки							
								
	Жилые помещения							
								
	Нежилые помещения							
								
	Иное недвижимое имущество							
								
	Транспортные средства							
								
	Иное движимое имущество							
								
4	Цели использования имущества:		
5	Стоимость полученного имущества (в рублях)		
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	2	
Лист А
7	Наименование и реквизиты документа(ов) – основания передачи имущества 
третьим лицам	

8	Имущество передано:	
		
	Российским юридическим лицам (заполняется Лист М)			
		
	Гражданам Российской Федерации (заполняется Лист М)			
		
	Международным или иностранным организациям			
		
	Иностранным гражданам			
		
	Лицам без гражданства			
		
9	Сумма денежных средств, полученных 
в отчетном периоде		
10	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде		
11	Цели расходования денежных средств:		
12	Реквизиты банковских счетов,
на которые осуществлялся перевод денежных средств	

	
13	Наименование и реквизиты 
документа(ов) – основания 
расходования денежных средств	

	
14	Денежные средства переданы:	
		
	Российским юридическим лицам (заполняется Лист Н)			
		
	Гражданам Российской Федерации (заполняется Лист Н)			
		
	Международным или иностранным организациям			
		
	Иностранным гражданам			
		
	Лицам без гражданства			

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	3	
Лист А
15	Цели и объем денежных средств и (или) имущества, предполагаемых к распределению (расходованию, использованию)	
15.1	Сумма денежных средств,
планируемых к израсходованию		
15.2	Планируемые цели расходования/
получатели денежных средств		
15.3	Вид имущества, планируемого
к использованию/распределению		
15.4	Планируемые цели использования/
получатели имущества		
16	Организационно-методическая, научно-техническая помощь, помощь в иных формах	
16.1	Вид/форма организационно-методической помощи		
	Объем полученной 
организационно-методической 
помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения организационно-
методической помощи		
16.2	Вид/форма научно-технической 
помощи		
	Объем полученной научно-
технической помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения научно-технической 
помощи		
16.3	Вид/форма иной помощи		
	Объем полученной иной помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения иной помощи		

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	1	
Лист А
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества,
полученных от иностранных государств, о целях расходования этих 
денежных средств и (или) использования иного имущества и целях 
и объеме их распределения (расходования, использования), а также
получении от них организационно-методической, научно-технической 
помощи, помощи в иных формах
1	Наименование иностранного государства	
		
2	Наименование и реквизиты документовоснования предоставления денежных средств и  (или) иного имущества	
		
3	Вид предоставленного имущества:	
		имущество предоставлено	
		в собственность	в пользование	
								
	Земельные участки							
								
	Жилые помещения							
								
	Нежилые помещения							
								
	Иное недвижимое имущество							
								
	Транспортные средства							
								
	Иное движимое имущество							
								
4	Цели использования имущества:		
5	Стоимость полученного имущества (в рублях)	-	
6	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	2	
Лист А
7	Наименование и реквизиты документа(ов) – основания передачи имущества 
третьим лицам	

8	Имущество передано:	
		
	Российским юридическим лицам (заполняется Лист М)			
		
	Гражданам Российской Федерации (заполняется Лист М)			
		
	Международным или иностранным организациям			
		
	Иностранным гражданам			
		
	Лицам без гражданства			
		
9	Сумма денежных средств, полученных 
в отчетном периоде		
10	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде		
11	Цели расходования денежных средств:		
12	Реквизиты банковских счетов,
на которые осуществлялся перевод денежных средств		
13	Наименование и реквизиты 
документа(ов) – основания 
расходования денежных средств		
14	Денежные средства переданы:	
		
	Российским юридическим лицам (заполняется Лист Н)			
		
	Гражданам Российской Федерации (заполняется Лист Н)			
		
	Международным или иностранным организациям			
		
	Иностранным гражданам			
		
	Лицам без гражданства			

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	3	
Лист А
15	Цели и объем денежных средств и (или) имущества, предполагаемых к распределению (расходованию, использованию)	
15.1	Сумма денежных средств,
планируемых к израсходованию		
15.2	Планируемые цели расходования/
получатели денежных средств		
15.3	Вид имущества, планируемого
к использованию/распределению		
15.4	Планируемые цели использования/
получатели имущества		
16	Организационно-методическая, научно-техническая помощь, помощь в иных формах	
16.1	Вид/форма организационно-методической помощи		
	Объем полученной 
организационно-методической 
помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения организационно-
методической помощи		
16.2	Вид/форма научно-технической 
помощи		
	Объем полученной научно-
технической помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения научно-технической 
помощи		
16.3	Вид/форма иной помощи		
	Объем полученной иной помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения иной помощи		

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	1	
Лист И
Сведения об объеме денежных средств и (или) иного имущества, 
полученных от российского юридического лица, получающего 
денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных 
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Федерального закона от 14.07.2022
№ 255-ФЗ, либо действующего в качестве посредника при получении 
таких денежных средств и (или) иного имущества, о целях 
расходования этих денежных средств и (или) использования иного 
имущества и целях и объеме их распределения (расходования, 
использования), а также о получении от них организационно­
методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах
1	Наименование (полное и сокращенное (при наличии)		
2	Основной государственный регистрационный номер		

3	Идентификационный номер налогоплательщика		

4	Российское юридическое лицо:	
	получает денежные средства и (или) иное 
имущество от источников, указанных 
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Федерального закона 
от 14.07.2022 № 255-ФЗ			

				
	действует в качестве посредника при получении
денежных средств и (или) иного имущества
от источников, указанных в пунктах 1 – 7
части 1 статьи 3 Федерального закона 
от 14.07.2022 № 255-ФЗ			

5	Сведения об иностранном источнике	
5.1	Иностранное государство: США	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа власти иностранного государства		

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	2	
Лист И
5.2	Орган публичной власти иностранного государства:	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
5.3	Международная или иностранная организация:	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
5.4	Иностранный гражданин:	
	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
5.5	Лицо без гражданства:	
	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания		

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	3	
Лист И
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем 
и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства 
(при наличии)		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) 
в Российской Федерации (при наличии):		
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
5.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Полное наименование		
	Организационная форма		
	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица		
5.7	Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 – 6 части 1 статьи 3 Федерального закона от 14.07.2022 № 255-ФЗ	

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	4	
Лист И
5.7.1	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
5.7.2	Наименование (полное и сокращенное (при наличии) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица		
	Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица		

	Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица		

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	5	
Лист И
	Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица		
5.7.3	Основание полномочия		
5.7.4	Сведения об иностранном источнике:	
5.7.4.1	Иностранное государство:	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
5.7.4.2	Орган публичной власти иностранного государства:	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
5.7.4.3	Международная или иностранная организация:	
	Наименование (полное и сокращенное (при наличии)		
	Наименование страны регистрации (места нахождения)		
5.7.4.4	Иностранный гражданин:	
	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	6	
Лист И
5.7.4.5	Лицо без гражданства:	
	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства		
	Данные документа, удостоверяющего личность 
(вид документа, серия, номер, 
кем и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
5.7.4.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Наименование (полное и сокращенное (при наличии)		
	Организационная форма		
	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица		
6	Наименование и реквизиты документа(ов) – основания
предоставления денежных средств и (или) иного имущества:	

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	7	
Лист И
7	Вид предоставленного имущества:	
		имущество предоставлено	
		в собственность	в пользование	
								
	Земельные участки							
								
	Жилые помещения							
								
	Нежилые помещения							
								
	Иное недвижимое имущество							
								
	Транспортные средства							
								
	Иное движимое имущество							
								
8	Цели использования имущества	

9	Стоимость полученного имущества (в рублях)		
10	Способ фактического использования имущества:	
		
	Непосредственное использование			
		
	Передача имущества третьим лицам			
		
11	Наименование и реквизиты документа(ов) – основания передачи имущества 
третьим лицам	

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	8	
Лист И
12	Имущество передано:	
		
	Российским юридическим лицам (заполняется Лист М)			
		
	Гражданам Российской Федерации (заполняется Лист М)			
		
	Международным или иностранным организациям			
		
	Иностранным гражданам			
		
	Лицам без гражданства			
		
13	Сумма денежных средств, полученных 
в отчетном периоде		
14	Сумма денежных средств, израсходованных в отчетном периоде		
15	Цели расходования денежных средств		
16	Реквизиты банковских счетов, на которые осуществлялся перевод денежных средств		
17	Наименование и реквизиты 
документа(ов) – основания расходования денежных средств		
18	Денежные средства переданы:	
		
	Российским юридическим лицам (заполняется Лист Н)			
		
	Гражданам Российской Федерации (заполняется Лист Н)			
		
	Международным или иностранным организациям			
		
	Иностранным гражданам			
		
	Лицам без гражданства			

Форма №	О	И	А	0	0	3	
Страница	0	9	
Лист И
19	Цели и объем денежных средств и (или) имущества, предполагаемых к распределению (расходованию, использованию)	
19.1	Сумма денежных средств,
планируемых к израсходованию		
19.2	Планируемые цели расходования/
получатели денежных средств		
19.3	Вид имущества, планируемого
к использованию/распределению		
19.4	Планируемые цели использования/
получатели имущества		
20	Организационно-методическая, научно-техническая помощь, помощь в иных формах	
20.1	Вид/форма организационно-
методической помощи		
	Объем полученной 
организационно-методической 
помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения организационно-
методической помощи		
20.2	Вид/форма научно-технической 
помощи		
	Объем полученной научно-
технической помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения научно-технической 
помощи		
20.3	Вид/форма иной помощи		
	Объем полученной иной помощи		
	Реквизиты документов, 
являющихся основанием 
получения иной помощи